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Chère Madame, cher Monsieur,

Vous avez pris un rendez vous de consultation dans notre centre.
Afin de préparer votre dossier nous vous demandons de bien vouloir remplir le formulaire ci-dessous.
Pensez à apporter tous les examens biologiques et radiologiques déjà faits ainsi que d’éventuels comptes rendus opératoires.
S’il existe des antécédents médicaux notables les carnets de santé peuvent être utiles.

Nous sommes situés 148 avenue Guynemer, 06700 Saint Laurent du Var, Batiment C1, deuxième étage.
Un parking est à votre disposition à proximité.

N’hésitez pas à nous contacter si vous avez des questions supplémentaires et pensez à annuler le RDV si vous ne pouvez pas venir.
Au plaisir de vous rencontrer prochainement.

*=information obligatoire
Nom de Madame *
Prenom(s) de Madame *
Date de Naissance de Madame *
Lieu de Naissance de Madame
Profession de Madame *
Nom du Médecin traitant de Mme
Ville du Médecin traitant de Mme
Gynécologue traitant de Madame
Ville du Gynécologue traitant de Madame
Tel portable de Madame *
Nom de Monsieur *
Prénom de Monsieur *
Date de naissance de Monsieur *
Lieu de naissance de Monsieur
Profession de Monsieur *
Médecin traitant de Monsieur
Ville du Médecin traitant de Monsieur
Tel portable de Monsieur *
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TEL FIXE MR ET MME
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En cochant vous reconnaissez que les informations sont exactes *
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Depuis décembre 2017, les Docteurs Bettina BSTÄNDIG & Marie-Béatrice GALAND-PORTIER sont installées dans leur nouveau 

Cabinet à Saint Laurent du Var, près du centre commercial CAP 3000.
Vous pouvez stationner sur le parking de CAP 3000 en passant par l'entrée NORD du parking. 
Le cabinet se situe en face des parkings derrière l'agence bancaire Société Marseillaise de Crédit. 

Le cabinet est au deuxième étage, entrée C1.
148, avenue Guynemer, Saint Laurent du Var (06700)

NOUVEAU NUMERO DE TELEPHONE 04 28 700 888